داروهای ممنوعه بیماران کرونایی

به گزارش منیبان؛ آخرین نسخه درمان کرونا در ایران از سوی کمیته علمی ستاد ملی مقابله با کرونا منتشر شد و بر این اساس آخرین یافته‌های پزشکی در درمان کووید-۱۹ در اختیار پزشکان قرار گرفت. بخشی از آخرین نسخه درمان کرونا در ایران با توجه به شرایط بیماران به شرح زیر است:

موارد غیرشدید کرونا

علائم خفیف دستگاه تنفسی فوقانی، تب

سرفه، خستگی، میالژی بدون تنگی نفس و افت اکسیژن

داشتن علائم گوارشی

از بین رفتن حس بویایی یا چشایی

شواهد بیماری شدید ندارد، تنگی نفس شدید ندارند.

در فاز غیرشدید درمان خاصی جز درمان علائمی توصیه نمی شود ولی دربیماران با ریسک بالا توجه و پیگیری بیشتری نیازمند است.

توصیه بر ادامه مصرف داروهای کنترل دیابت در فرد دیابتی, کنترل فشار خون در افراد با فشار خون بالا, مصرف سایر داروهای بیماری‌های زمینه ای, توجه به اندازه گیری دقیق فشارخون و قند خون در تمام موارد پیشنهاد می شود.

درمان دارویی شامل ۳ دسته می شود:

  اقدامات پیشنهادی: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی NSAID و استامینوفن جهت تب یا میالژی

اقدامات موردی بر اساس شرایط: هیدروکسی کلروکین، کورتیکواسترویید، فاویپیراویر و اینترفرون

 داروهای ممنوعه برای بیماران کرونایی: آزیترومایسین، داکسی سیکلین، لوپی ناویر/ریتوناویر،لووفلوکساسین

داروهای زیر مستندات قطعی اثربخشی جهت درمان کووید۱۹ را ندارد و بنابر صلاحدید پزشک و با رعایت تداخلات دارویی و در نظر گرفتن عوارض جانبی داده شود:

هیدروکسی کلروکین

هنوز اثری بر مورتالیتی یا بستری بیمارستان یا درگیری ریوی ثابت نشده است. در صورت ضرورت به عنوان ضد ویروس/ضد التهاب صرفا در شروع بیماری با لحاظ بیماری زمینه ای و توجه به آریتمی داده شود.

فاویپیراویر

هنوز اثری بر مورتالیتی یا بستری بیمارستان یا درگیری ریوی ثابت نشده است. در صورت ضرورت به عنوان داروی آنتی ویرال با لحاظ بیماری زمینه ای داده شود.

در بارداری توصیه نمی شود و در خانمهای سنین باروری جهت تراتوژنیسته آگاهی داده شود. مراقب تداخلات دارویی باشیم ترجیحا در روزهای اول بیماری (فاز ویروسی) داده شود.

در افراد نارسایی کبد و کلیه واسید اوریک بالا داده نشود.

ایورمکتین

نیاز به مطالعات بیشتر است.

ویتامین‌ها

ویتامین C, ویتامین Zinc ,D وسلنیوم اثر ثابت شده ای ندارد .

کلشیسین

نیاز به مطالعات بیشتر است.

اینترفرون بتا a۱

به صورت زیرجلدی یک روزدرمیان  سه تا پنج دوز –اثرثابت شده ای ندارد. فقط در طول یک هفته اول شروع علائم بیماری جویر شود.

کورتیکواستروییدها

به صورت معمول توصیه نمی شود. در برخی بیماری های مزمن تنفسی (آسم وCOPD ) بلا مانع است.

ارجاع یا مشاوره

در صورت بروز هر کدام از عوارض زیر بلافاصله به بیمارستان های منتخب کرونا اعزام یا ارجاع داده شود.

شروع علایم پنومونی یا هیپوکسی 

احساس گیجی یا افت هوشیاری 

خلط خونی 

اختلالات همودینامیک

درمان کرونا 

علائمی که با مشاهده آنها باید به بیمارستان مراجعه کنید

درصورت بروز بلافاصله به مراکز درمانی بیمارستانی مراجعه کنند.

در صورت تب مداوم(بالای ۴ روز) و بازگشت تب

علایم تنگی نفس, تشدید بی اشتهایی, بی قراری شدید (علائم هیپوکسی)

درمان موارد متوسط و شدید (بیمارستانی به صورت بستری موقت و یا بستری دائمی):

بستری موقت

در مواردی که شدت بیماری از نوع متوسط باشد و تمایل به درمان در منزل باشد می توان با تشکیل پرونده بستری موقت با الزامات زیر خدمات درمانی را انجام داد.

موارد مهم در هنگام بستری موقت:

در حین بستری موقت ویزیت روزانه وسط پرشک الزامی است.

اندازه گیری تب و اکسیژن الزامی است.

بیماران با اکسیژن ٩٠ تا ٩۴ و یا درگیری ریه کمتر از ۵٠ درصد، کاندید ترریق آنتی ویروسی یا کورتیکواسترویید و هیدراتاسیون و بررسی آزمایشگاهی اشباع اکسیژن روزانه بررسی شود.

دقت بر علایم آزمایشگاهی شروع فاز التهابی شدید (افرایش CRP, تب که که با مصرف کورتیکواستروییدها قطع نمی‌شود, شدید لنفوپنی)

آزمایشات CBC diff وCRP بنا به شرایط روزانه یا یک در میان چک شود.

آزمایشات اولیه AST,ALT BUN/Cr در ابتدای پذیرش چک شود تا دوز داروها Adjust یا قطع شود و براساس شرایط بالینی می‌توان در روز های بعد تکرار کرد.

دادن آنتی کوآگولان ها براساس شرایط بالینی بیمار در بیماری که هیپوکسی شدید ندارد و فعالیت روزانه محدود نشده است دادن آنتی کوآگولان توصیه نمی‌شود.

در صورت بدتر شدن حال عمومی, کاهش هوشیاری و افرایش تنگی نفس و افزایش مارکرهای التهابی بیمار بستری دایم شود.

در هنگام پذیرش داشتن گرافی ریه یا CT اسکن ترجیحا با دوز پایین توصیه می شود.

به طور روتین تکرار رادیولوژی یا سی تی اسکن در طی درمان یا پایان آن نیاز نیست.

بدیهی است که تمام مراکز ارائه دهنده خدمات بستری موقت, امکان پاسخگویی و پیگیری به صورت تلفنی و یا حضوری را فراهم کنند.

بیماران کاندید بستری دائم

مواردی که بیمار متمایل به بستری موقت(سرپایی) ندارد و بیماران با حال بحرانی کاندید بستری هستند.

بررسی‌های ضروری:

 سی تی اسکن ریه (با دوز پایین) 

آزمایشات ( توجه به انفوسیت) CBC diff, CRP,AST,ALT, ALP, Bun/Cr ,BS و در صورت امکان D-dimer ,Ferritin, LDH, ALb 

ECG یا نوار قلب

در صورت کاهش هوشیاری

VBG/ABG و بررسی اختلالات الکترولیتی و متابولیکی در صورت نیاز تصویربرداری مغز و اقدامات تشخیصی دیگر صورت گیرد.

کورتیکواستروییدها:

درمان پذیرفته شده در تمام گاید لاین ها در بیماران بستری هیپوکسیک با دوز دگزامتازون-۸mg روزانه معادل ۲۰۰mg هیدروکورتیزون یا ۴۰mg متیل پردنیزولون، ۵۰mg پردنیزولون خوراکی

دوره درمان: بنا به دوره بستری ̨ شرایط التهابی و هیپوکسی و مقدار درگیری ریوی متغیر است.

در دادن کورتیکواستروییدها به بیماری زمینه ای ̨ دیابت ̨ فشار خون و بیماری قلبی ریوی وجه شود.

قابل ذکر است دادن کورتیکواستروییدها با دوز بالا در افراد مسن ریسک مرگ و میر و خطر عفونت میکروبیال و قارچی را بالا می‌برد, تعدیل دوز در این افراد توصیه می‌شود.

رمدسیویر

در بیماران درگیری ریوی و هیپوکسیک (نیاز به مصرف اکسیژن مکمل) در اولین فرصت توصیه می‌شود.

در بیمارانی که اینتوبه می شوند توصیه نشده است.

تفاوتی در رژیم های درمانی ۵ روزه و ۱۰ روزه ذکر نشده است( درمان استاندارد ۵ روزه است )

قابل ذکر است ریسک برادی کاردی و هیپرگلایسمی و تهوع و استفراغ در رژیم طولانی تر بیشتر دیده می شود.

پروفیلاکسی VTE

دادن آنتی کوآگولان درمانی صرفا براساس سطح D-Dimer تصمیم گیری نمی شود.

در زمان بستری آنتی کواگولان پروفیلاکسی به صورت LMWH یکبار در روز یا هپارین 5000U دو بار تا سه بار در روز توصیه می شود.

در هنگام بستری ICU می‌توان از intermediate dose 2 استفاده کرد ولی توصیه روتین به مصرف دوز درمانی نیست .

در صورت شک بالینی قوی به DVT و آمبولی ریه ضمن انجام اقداماتی جهت اثبات مورد فوق, دوز درمانی ضد انعقاد توصیه می شود.

کورتون استنشاقی

در برخی موارد بیماریهای نفسی یا سرفه شدیدکورتون استنشاقی به صورت نبولایزر توصیه نمی‌شود.

پلاسمای بیماران بهبود یافته

با توجه به عدم تاثیر اثبات شده در بهبودی بیمار, صرفا در قالب کارآزمایی بالینی تجویر شود.

درمان فاز سیتوکینی (Cytokine Release) یا فاز التهابی در کووید ۱۹

پاسخ تشدید شده ایمنی بدن میزبان در مقابله با ویروس کووید ۱۹ که باعث واکنش التهابی شدید می شود و به صورت مستقیم با آسیب ریوی, درگیری ارگانهای و پیش آگهی ارتباط دارد.

ممکن است بیماری در فاز التهابی شدید (Cytokine Release) مراجعه کند یا در سیر بستری در بیمارستان به این فاز تبدیل شود.در فاز سیموکینی (هیپوکسمی + افرایش مارکرهای التهابی) یا نارسایی ارگانها همراه با بالارفتن بیومارکرهای التهابی رخ می‌دهد.

نکته مهم در درمان فاز التهابی,شناسایی به موقع آن و درمان هر چه سریعتر آن است(براساس برخی مطالعات در ٢۴-۴٨ ساعت ابتدایی)

برای درمان فاز التهابی داروهای تعدیل کننده و ضعیف کننده سیستم ایمنی استفاده می شود .

کورتیکواستروییدها:

درمان با دوز بالاتر از معمول پیشنهاد می شود.

در برخی مطالعات درمان ٣ تا ۵ روزه کورتون با متیل پردنیزولون دوز بالا در فاز التهابی (هیپوکسمی + افرایش مارکر های التهابی) پیشنهاد می شود, بنابر شدت فاز التهابی دوز دوره آن قابل تغییر است.

توجه شود در اکثر مطالعات دادن دوز بالای ٢۵٠ میلی گرم متیل پردنیزولون در افراد مسن باعث افرایش ریسک عفونت و تشدید بیماری های زمینه ای می شود.

 توسیلیزومب Tocilizumab

درمان Tocilizumab همراه با دوز پایین کورتیکواستروییدها پیشنهاد می شود و درمان به تنهایی توصیه نشده است.در شرایط بدتر شدن هیپوکسی (نیاز به اکسیژن مکمل) و یا افزایش CRP همراه هیپوکسی ترریق می شود( حداکثر دوز 8mg/kg). تزریق تا حداکثر دو دوز (به فاصله 12 تا 24 ساعت) علیرغم بالابودن فاکتورهای التهابی امکانپذیر است. اندازه گیری اینترلوکین‌ها ۶ الزامی نیست.

برخی مطالعات در صورت عدم کنترل فازسیموکینی با کورتیکواستروییدهای دوزبالااین دارو تزریق می‌شود. تزریق دربارداری بلامانع است.

 استفاده از دیگر داروهای ضدالتهابی در این فاز تنها در قالب مطالعه بالینی صورت پذیرد.

هموپرفیوژن و پلاسمافرز

تا زمانیکه مدارک علمی کافی تایید نشود, توصیه نمی شود.

آی وی آی جی (IVIG)

تا زمانیکه مدارک علمی کافی تایید نشود, توصیه نمی شود.

موارد زیر در طی بستری توصیه نمی شود:

فاویپیراویر

هیدروکسی کلروکین

آنتی بیوتیک ها بدون شواهدی از عفونت باکتریال

تکرار سی تی اسکن ریه بدون شواهدی از بدترشدن بیمار